Từ giữa thế kỷ 20, mô hình bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ ngày càng trở nên phức tạp. Tuy nhiên, những kế hoạch bảo hiểm đầu tiên của quốc gia này lại có thiết kế vô cùng đơn giản, bắt nguồn từ một chương trình chăm sóc bệnh viện trả trước do Bệnh viện Đại học Baylor triển khai vào năm 1929.
Chương trình Baylor cho phép hơn 1.300 giáo viên tại Dallas đóng 50 xu mỗi tháng để nhận 21 ngày điều trị tại bệnh viện. Trong bối cảnh Đại suy thoái, đây là giải pháp đôi bên cùng có lợi—giúp các giáo viên có thể chi trả chi phí y tế, đồng thời hỗ trợ bệnh viện vượt qua khó khăn tài chính. Nhận thấy thành công của mô hình này, nhiều bệnh viện khác bắt đầu áp dụng và triển khai các chương trình tương tự.
Dưới sự dẫn dắt của Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ (AHA), những chương trình này dần phát triển thành các kế hoạch Blue Cross, cung cấp dịch vụ bảo hiểm cho tất cả bệnh viện trong một cộng đồng nhất định. Sau đó, dựa trên mô hình tương tự, các kế hoạch Blue Shield ra đời nhằm chi trả cho dịch vụ y tế của bác sĩ, chẳng hạn như khám chữa bệnh. Ban đầu hoạt động dưới hình thức phi lợi nhuận, nhưng theo thời gian, Blue Cross và Blue Shield phải đối mặt với sự cạnh tranh ngày càng khốc liệt từ các công ty bảo hiểm thương mại. Khi chi phí bảo hiểm không ngừng gia tăng, các cuộc tranh luận và nỗ lực cải cách cũng liên tục diễn ra trong nền y tế Mỹ.
“The Baylor Plan thực sự đáp ứng một nhu cầu cơ bản của con người và đặt nền tảng cho nguyên tắc mà đến nay chúng ta vẫn đang áp dụng,” Samuel Schaal, tác giả của Lone Star Legacy: The Birth of Group Hospitalization and the Story of Blue Cross and Blue Shield of Texas, nhận định.
Chăm sóc sức khỏe đầu thế kỷ 20
Vào cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, y học chứng kiến những bước tiến vượt bậc với sự ra đời của vắc-xin mới, tia X, thuốc gây mê phẫu thuật và nhiều cải tiến khác. Lý thuyết về vi khuẩn—một phát hiện mang tính cách mạng—đã thay đổi hoàn toàn hiểu biết của con người về cách thức lây lan của dịch bệnh, thúc đẩy giới y khoa cải thiện điều kiện bệnh viện. Các ca phẫu thuật bắt đầu mang lại kết quả khả quan hơn.
Trước đây, bệnh viện chủ yếu là nơi dành cho người nghèo và thường gắn liền với cái chết. Nhưng đến đầu thế kỷ 20, chúng dần thu hút cả tầng lớp trung lưu và thượng lưu, những người có khả năng chi trả cho các thủ thuật y tế. Khi đó, nhiều bệnh viện hoạt động nhờ sự tài trợ từ các khoản quyên góp kết hợp với phí điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, mô hình “trả theo dịch vụ” (pay-as-you-go) bắt đầu bộc lộ nhiều hạn chế khi chi phí y tế ngày càng tăng cao.
Trước năm 1929, bảo hiểm nhân thọ đã khá phổ biến, và cả giới kinh doanh lẫn y tế đều đang thử nghiệm các mô hình thanh toán trả trước cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Một số nhóm bác sĩ đa chuyên khoa thiết lập hệ thống thu phí hàng tháng để cung cấp dịch vụ y tế cho bệnh nhân.
Các hội tương tế (fraternal societies) cũng đưa ra các quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho hội viên thông qua khoản phí hội hàng tháng. Bên cạnh đó, các công đoàn lao động và doanh nghiệp thành lập những quỹ hỗ trợ y tế công nghiệp (industrial sickness funds) nhằm trợ cấp cho người lao động khi họ không thể làm việc do ốm đau hoặc chấn thương.
Từ kế hoạch Baylor đến hệ thống Blue Cross
Cuối cùng, chính mô hình của Kế hoạch Baylor đã tạo nên bước ngoặt trong hệ thống bảo hiểm y tế Hoa Kỳ. Chương trình này là sáng kiến của Justin Ford Kimball, phó chủ tịch phụ trách bệnh viện và các trường y tại Đại học Baylor. Vào tháng 6 năm 1929, Baylor đã mời Kimball—một nhà giáo dục kiêm doanh nhân—về quản lý nhằm cải thiện tình hình tài chính của trường.
Cột mốc đánh dấu sự thành công đầu tiên của chương trình là khi cô giáo Alma Dickson trở thành bệnh nhân đầu tiên sử dụng Kế hoạch Baylor để điều trị chấn thương mắt cá chân. “Các giáo viên vô cùng kinh ngạc, và số lượng người tham gia tăng mạnh,” Schaal nhận xét. “Đây thực sự là một mô hình đầy đột phá.” Theo Hiệp hội Lịch sử Bang Texas, chỉ trong vòng sáu tháng, đến tháng 12 năm 1929, ba phần tư giáo viên ở Dallas đã đăng ký tham gia chương trình.
Sự thành công của Kế hoạch Baylor nhanh chóng lan rộng. Đầu những năm 1930, nhiều thành phố và ngành nghề khác bắt đầu áp dụng mô hình này, phát triển thành các “kế hoạch dịch vụ bệnh viện” tương tự. Không lâu sau, bảo hiểm y tế không còn giới hạn trong một bệnh viện đơn lẻ mà mở rộng ra toàn bộ hệ thống bệnh viện trong một cộng đồng. Nhằm giảm cạnh tranh giữa các bệnh viện lân cận, Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ (AHA) quyết định chỉ công nhận những kế hoạch bảo hiểm mang tính cộng đồng này.
“Theo thời gian, Kế hoạch Baylor dần được thay thế bởi các chương trình bảo hiểm cộng đồng quy mô lớn hơn,” Michael Morrisey—giáo sư danh dự về kinh tế y tế tại Đại học Alabama ở Birmingham và tác giả ba ấn bản sách Bảo Hiểm Y Tế—cho biết. Nhận thấy tầm quan trọng của mô hình này, năm 1946, AHA đã thành lập Ủy ban Blue Cross, một tổ chức phi lợi nhuận nhằm giám sát và điều hành các kế hoạch Blue Cross. Đây chính là nền tảng của hệ thống bảo hiểm y tế mà chúng ta biết ngày nay.
Blue Shield: Từ hoài nghi đến chấp nhận
Ban đầu, Kế hoạch Baylor và sau đó là Blue Cross chỉ chi trả cho các dịch vụ bệnh viện. Tuy nhiên, khi nhu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ y tế khác ngày càng tăng, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) cùng nhiều bác sĩ tỏ ra nghi ngờ về các chương trình thanh toán trả trước. Một trong những lý do chính là họ phản đối các nỗ lực cải cách y tế của chính phủ liên bang, đặc biệt dưới thời Tổng thống Harry Truman vào những năm 1930.
Bối cảnh lúc bấy giờ cũng là thời kỳ bùng nổ của các tập đoàn lớn. “Đây là giai đoạn đánh dấu sự trỗi dậy của các tập đoàn quy mô lớn,” Christy Ford Chapin, phó giáo sư lịch sử tại Đại học Maryland, Baltimore County và tác giả cuốn Ensuring America’s Health: The Public Creation of the Corporate Health Care System, nhận định. Giới y khoa lo ngại sự cạnh tranh khốc liệt giữa các bác sĩ và bệnh viện, đồng thời không muốn chịu sự giám sát hay kiểm soát chi phí từ các công ty bảo hiểm.
Tuy nhiên, trước áp lực ngày càng gia tăng từ chính trị và thực tiễn, AMA dần phải cân nhắc về mô hình bảo hiểm y tế trả trước. Đến đầu những năm 1940, Blue Shield—chương trình bảo hiểm dành cho dịch vụ bác sĩ—bắt đầu phổ biến, song hành với Blue Cross (chuyên chi trả cho dịch vụ bệnh viện). Sự kết hợp này đã đặt nền móng cho một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện hơn, đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân.
Sự phát triển của bảo hiểm y tế do doanh nghiệp tài trợ
Bảo hiểm y tế trở nên phổ biến hơn vào những năm 1940, phần lớn nhờ vào sự gia tăng các phúc lợi bảo hiểm do doanh nghiệp cung cấp trong và sau Thế chiến II. Khi đó, chính phủ liên bang áp đặt kiểm soát tiền lương để kiềm chế lạm phát trong thời chiến—nhưng bảo hiểm y tế lại không được tính là tiền lương. Điều này tạo cơ hội cho các doanh nghiệp cạnh tranh thu hút lao động bằng cách cung cấp bảo hiểm y tế cho nhân viên.
Bên cạnh đó, Sở Thuế vụ Hoa Kỳ (IRS) đã ban hành quy định miễn thuế thu nhập liên bang đối với bảo hiểm y tế do doanh nghiệp tài trợ. Đồng thời, các công đoàn lao động cũng tích cực thúc đẩy việc doanh nghiệp chi trả bảo hiểm sức khỏe cho nhân viên.
Kết quả là, vào cuối Thế chiến II, gần một phần tư dân số Hoa Kỳ đã có bảo hiểm y tế. Đến năm 1950, con số này tăng lên gần một nửa dân số.
“Chính thời điểm đó, chi phí chăm sóc sức khỏe bắt đầu tăng vọt và vượt xa tất cả các lĩnh vực khác,” Chapin nhận xét. “Và kể từ đó, chúng chưa bao giờ giảm xuống.”
Sự phát triển của bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ
Đến năm 1965, gần 80% dân số Hoa Kỳ đã có bảo hiểm y tế. Cùng năm đó, sau nhiều nỗ lực cải cách lập pháp, Tổng thống Lyndon B. Johnson ký ban hành Đạo luật Medicare và Medicaid, tạo ra các chương trình bảo hiểm dành cho người cao tuổi và những người có thu nhập hạn chế.
Cũng trong giai đoạn này, các công ty bảo hiểm y tế thương mại bắt đầu phát triển mạnh mẽ. Để kiểm soát chi phí trong những năm 1980, nhiều công ty bảo hiểm không chỉ cung cấp bảo hiểm truyền thống mà còn phổ biến các mô hình bảo hiểm y tế có quản lý, như HMO (Health Maintenance Organization), PPO (Preferred Provider Organization) và POS (Point of Service).
Năm 1982, Blue Cross và Blue Shield sáp nhập thành một tổ chức duy nhất. Đến thời điểm đó, các tập đoàn bảo hiểm lớn như UnitedHealthcare Corporation và Cigna đã trở thành những tên tuổi dẫn đầu trong ngành. Khi chi phí chăm sóc sức khỏe tiếp tục leo thang, các nỗ lực cải cách bảo hiểm y tế vẫn không ngừng diễn ra.
Từ khi Kế hoạch Baylor ra đời vào năm 1929, Schaal nhận xét: “Xét về mặt nguyên tắc, mô hình này vẫn không thay đổi quá nhiều. Những gì chúng ta đang cố gắng làm vẫn là trả trước cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe.”
